Riktlinjer Måltider Särskilda boenden

1 Inledning

Maten vi äter spelar stor roll i våra liv. När den fysiska förmågan blir nedsatt är det
viktigt att få stöd för att så långt som möjligt kunna behålla sitt sätt att leva, sina vanor
kring mat och måltider och få möjlighet att delta i beslut kring detta. Bra mat och
trevliga måltider är en central del av vården och omsorgen kring äldre.

Andelen äldre i Sverige ökar och alltfler lever till mycket hög ålder. Att stärka det
friska och förebygga ohälsa är centralt för att stödja ett hälsosamt åldrande. Med hög
ålder ökar risken för att drabbas av undernäring. Undernäring ökar risken för
fallolyckor, sjukdom och minskar möjligheten att klara sig själv. Det medför minskad
livskvalitet och stora samhällskostnader. Mat är livsnödvändigt och är dessutom en
viktig del i människors vardag. Matvanorna speglar vår identitet, kultur, våra
erfarenheter och historia. Därför behöver måltiderna i äldreomsorgen utformas utifrån
de äldres individuella behov och önskemål.

Det finns inte en universallösning som passar alla, i stället behövs flexibla
måltidslösningar som ger valmöjlighet och delaktighet. Måltiderna är inte en fristående
verksamhet utan en grundläggande del av omvårdnaden av de äldre. I de nationella
riktlinjerna för måltider i äldreomsorgen lyfts fem framgångsfaktorer för bra måltider:
1) individanpassning
2) kunskap och kompetens
3) helhetssyn på måltidskvalitet
4) god samverkan mellan yrkesgrupper
5) ständig utveckling och utvärdering av måltidsverksamheten

Bra måltider är en viktig grund för såväl friska som sjuka äldre men behöver ibland
kompletteras med särskilda insatser vid vissa sjukdomstillstånd.

För att stödja en omvårdnad som utgår från individens behov samarbetar
myndigheterna kring mat- och måltidsfrågor inom äldreomsorgen. Att arbeta för bra
måltider i äldreomsorgen är en viktig del i arbetet för en jämlik hälsa och för ett
värdigt och gott liv för alla. Det är också en förutsättning för att nå FN:s mål för
hållbar utveckling i Agenda 2030.

Många äldre är friska och har goda matvanor, men med stigande ålder ökar andelen
med sjukdom eller funktionsnedsättning. Äldre människor som är allmänt svaga och
bräckliga och lätt drabbas av sjukdom eller skador benämns ofta som sköra. Hög
ålder, många sjukdomar och flera funktionsnedsättningar ökar risken för att tillhöra
gruppen sköra äldre. Med stigande ålder ökar även risken för nutritionsrelateradeproblem, där undernäring är det mest dominerande. Detta trots att det i många fall är
möjligt att förebygga och behandla. Undernäring medför mycket lidande, ett ökat
vårdbehov och höga samhällskostnader. Undernäring leder bland annat till minskad
muskelmassa, vilket ökar risken för fallskador, minskad funktionsförmåga och
möjlighet att klara sig själv. Även den psykiska hälsan kan försämras. Nedsatt aptit kan
vara en av flera bakomliggande orsaker till undernäring. En förändrad aptit kan i sin
tur bero på sjukdomar, muntorrhet, svårigheter att tugga och svälja, motoriska
störningar, förändrade mättnadssignaler och ett nedsatt smak- och luktsinne. Aptiten
kan också minska vid ensamhet och depression. Allt detta riskerar att utvecklas till en
ond cirkel. Att stimulera aptit och främja matglädje bör därför ges högsta prioritet
inom äldreomsorgen.

1.1 Framtagande av riktlinjerna

Riktlinjerna för mat och måltider inom särskilda boendena är framtaget år 2025. De
flesta bilderna i dokumentet kommer från livsmedelsverket. Arbetet har skett under
ledning av Kost- och Lokalvårdsservice tillsammans med särskilda boendenas
verksamhetschef och enhetschefer.

1.2 Riktlinjerna är till för vem?

Riktlinjerna är tillsammans med Kostpolicyn är ett styrdokument för att kvalitetssäkra
måltiderna i Säters kommuns särskilda boenden. Riktlinjerna syftar till att konkretisera
kommunens övergripande Kostpolicy genom att anpassa denna till de verksamheter
som berörs. Flera yrkesgrupper påverkar kvaliteten på måltiderna såsom
omsorgspersonal, måltidspersonal, enhetschefer, verksamhetschef,
biståndshandläggare till beslutsfattare inom Säters kommun. Ansvaret för bra måltider
vilar på många fler än på dem som lagar maten.

1.3 Revidering

Riktlinjerna för måltider i Säters kommuns särskilda boenden kan vid behov komma
att revideras i samband med att den övergripande kostpolicyn revideras. Ansvariga för
revidering är kost- och lokalvårdsservice i samarbete med sociala sektorn.

1.4 Styrning av måltidsverksamhet

Vården och omsorgen av äldre, och därmed även måltiderna, regleras av
Socialtjänstlagen, SoL (2001:453), och Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30).
Lagstiftningen inom livsmedelsområdet syftar till att maten som serveras ska vara
säker och att ingen ska bli lurad av maten. Regelverket ställer krav på alla som hanterar
livsmedel i hela kedjan från jord till bord. Enligt Socialtjänstlagen (2001:453) ska
insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet; kvaliteten i verksamheten ska
systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras; insatser för den enskilde ska
utformas och genomföras tillsammans med henne eller honom och vid behov i
samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.
Det gäller även måltiderna. Vård och omsorgsverksamheter ska enligt Socialstyrelsens
Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling
av undernäring ha rutiner för att upptäcka, förebygga och behandla undernäring.

1.5 Kompetens och bemanning

Ledningen har ansvar för att se till att det finns tillräcklig bemanning i samband med
måltiderna, att personalen har rätt förutsättningar och att kontinuiteten är god, det vill
säga att inte alltför många olika personer hjälper den enskilde omsorgstagaren.
Måltidsarbete ställer krav på kompetens inom många olika områden.
Socialtjänstlagen slår fast att för utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska
det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Socialstyrelsen har
allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i
socialtjänstens omsorg om äldre, SOSFS 2011:12.
Inom området måltider, mat och näring bör personalen som minst ha:

• Kunskap om vilken betydelse måltider, mat och näring har för äldre
  personers hälsa och välbefinnande.
• Kunskap om hur förutsättningar skapas för goda matvanor och en god
  måltidsmiljö.
• Förmåga att tillaga måltider (gäller kökets personal).
• Förmåga att stödja äldre personer vid måltider.
• Kunskap om livsmedelshantering.

Förutom kompetensen i det dagliga arbetet behöver verksamheten ha
tillgång till kompetens för exempelvis utveckling av rutiner, kvalitetssäkring och
implementering av nya riktlinjer och arbetssätt, kompetensutveckling av
personal, utbildning av nyanställda samt handledning och reflektion.

Därtill behöver det finnas strukturer för en fungerande måltidskedja där många olika
yrkesgrupper kan kommunicera och samverka på ett enkelt sätt.

Säters kommun ska jobba efter Måltidsmodellen som ger ett helhetsperspektiv på bra
måltider. Modellen ska användas vid planering och uppföljning av den offentliga
måltidsverksamheten. En måltid är så mycket mer än bara maten på tallriken. Därför
har Livsmedelsverket tagit fram Måltidsmodellen – en modell i form av ett pussel som
kan användas som ett verktyg i arbetet med att utveckla de offentliga måltiderna.
Måltidsmodellen har sex olika områden som alla är viktiga för att matgästerna ska må
bra av maten och känna matglädje. I Säters kommun ska Måltidsmodellen användas
för att skapa måltider av hög kvalitet. Det innebär att alla modellens områden GOD,
INTEGRERAD, TRIVSAM, HÅLLBAR, NÄRINGSRIKTIG och SÄKER ska
beaktas i arbetet med att skapa hälsosamma och hållbara måltider.

2.1 God

En av de allra viktigaste egenskaperna hos en bra måltid är att den
smakar gott. Goda och lustfyllda måltider lockar aptiten och bidrar
till livskvalitet. Att laga god mat som är anpassad efter äldre och
sköra personers behov kräver kunskap, engagemang och bra
råvaror. Men en välsmakande måltid skapas inte bara i köket, den
fysiska och sociala miljön är minst lika viktiga för
måltidsupplevelsen.

2.1.1 Sensoriska förmågor förändras med åldern

Sensorik handlar om vad vi kan uppleva med våra sinnen; syn,
hörsel, känsel, smak och lukt. Förutom generella försämringar med
ökad ålder kan sinnesintrycken påverkas av olika sjukdomstillstånd
och medicinska behandlingar. Med ökad ålder minskar antalet
smaklökar och ibland även salivproduktionen, vilket minskar
möjligheten för smakämnena att nå fram och gör att maten smakar
mindre. Många läkemedel kan också orsaka muntorrhet.
Salivproduktionen kan stimuleras av särskilda läkemedel eller av att
äta eller dricka något syrligt, umamirikt eller salt. Även maträtter
som är flytande eller saftiga kan göra det lättare att känna smak.
För att känna mer än grundsmakerna i maten (sött, surt, salt, beskt,
umami) behöver luktsinnet aktiveras. Försämringar i luktförmågan
bidrar i högre grad än försämring av smaksinnet till att många äldre
säger att maten inte smakar ”som förr”. Många uttrycker en sorg
över att denna sinnesnjutning gått förlorad. Känselsinnet är det
sinne som bevaras bäst med stigande ålder. Känselsinnet påverkar
förmågan att veta hur hårt man behöver bita för att tugga sönder ett
äpple eller en korv. Starka retningar i munnen av till exempel
kolsyrad dryck, alkohol, chili, pepparrot, ingefära och mentol kan
vara ett sätt att höja den generella smakupplevelsen. Vid ömtåliga
slemhinnor i munnen kan dessa livsmedel istället orsaka smärtor.
Synintryck har ofta stor inverkan på hur vi uppfattar doft och smak.
Vid försämrad syn bör personalen alltid tala om vad som serveras, det hjälper minne och smaklökar att skapa rätt förväntningar och identifiera det som
ligger på tallriken. Vid synnedsättning är det bra att använda färgat porslin och lägga
upp maten på tallriken enligt klockan tex köttet klockan 12 och grönsakerna klockan
15 och så vidare.

2.1.2 Munhälsa

Dålig tandstatus och tandproteser kan bidra till försämrad smakupplevelse. En god
munhälsa är viktig för livskvaliteten och förmågan att äta. Muntorrhet, försämrad
rörelseförmåga i tunga och kindmuskler samt många små måltider kan öka risken för
infektioner, karies och tandlossning. Därför är den dagliga mun- och tandvården
mycket viktig.

2.1.3 Locka alla sinnen

Vi upplever måltiden med alla våra sinnen – syn, hörsel, känsel, smak och lukt. Att
servera maten vackert och bjuda på smaker och dofter som tilltalar är viktigt för att
väcka både aptit och minnen.
Flera studier bland äldre visar att hur maten ser ut på tallriken har stor betydelse för
aptiten. Hos personer med demenssjukdom är röda inslag särskilt viktigt för att
väcka intresse för maten; lingon, gelé, ketchup, paprika, jordgubbar är några
exempel. Ett enkelt sätt att påverka smakupplevelsen är att lägga upp maten vackert
och att på ett tilltalande sätt presentera vad som serveras och vilka tillbehör som finns
på bordet. Valet av porslin kan framhäva måltiden och öka lusten att äta.

2.1.4 Variation, smårätter och tillbehör kan öka aptiten

För äldre som har sämre aptit kan matens variation och färgrikedom öka aptiten och
göra att de äter mer och därmed får ett större energiintag. Varierad mat bidrar också
med fler näringsämnen än en ensidig. Måltider som består av många komponenter, en
buffé eller flera rätter kan öka mängden mat som äts. Dels eftersom tiden för
måltidens genomförande blir längre, dels på grund av ett fenomen som kallas
sensorisk mättnad. Det innebär att när man blir ”mätt” på en smak, kan man
fortsätta äta av mat med en annan smak.
Ett sätt att få in fler smaker i en måltid är att servera flera rätter, till exempel
aptitretare, förrätt eller dessert. Även enkla tillbehör som saltgurka, majonnäs och
vispad grädde kan öka mängden som äts. En aptitretare får gärna vara salt, syrlig eller
smaka umami. Många äldre är vana att äta dessert alla dagar i veckan. Det är en
tradition som är bra att hålla fast vid för att få i sig tillräckligt med energi och näring.

2.1.5 Krydda på ”sitt” eget vis

Trots att äldre generellt behöver högre koncentration av ett smakämne för att uppfatta
det, visar forskningen inga entydiga resultat på att smakförstärkning av maten ökar
gillandet. När flera delar samma maträtt kan det i stället finnas olika smaksättningar på
bordet, så att var och en att kan anpassa maten efter sin personliga smak.
2.1.6 Drycken är en viktig del av måltiden
Drycken kan bidra med både energi, näring och smak och underlätta ätandet. För att
tillgodose rätten till självbestämmande bör personalen lyssna efter den äldre individens
egna önskemål vad gäller dryck. Det bör alltid finnas flera olika sorters måltidsdrycker.
Valet av dryck kan också spegla om det är vardag eller fest.

2.1.7 Produktionsköket

Måltidspersonalen i produktionsköket ska smaka av maten innan den skickas ut till
avdelningar. Syfte med det är att göra en kvalitetskontroll av maten som helhet
avseende smak, konsistens och utseende. Avsmakning sker genom att en liten portion
av alla måltidens komponenter läggs upp på assiett och smakas av.

2.1.8 Presentation av meny

Menyerna kan ses i kostdatasystemet där även beställningar av maten görs av
omsorgspersonal. Menyerna presenteras även på www.sater.se. samt är uppsatt på
varje avdelning.

2.2 Trivsam

Måltiden är en social aktivitet som bidrar till att uppfylla behov av
gemenskap och njutning – en möjlighet att sätta guldkant på
tillvaron, både till vardag och fest. Måltider som inte fungerar
tillfredsställande kan orsaka frustration, oro och ångest. Vad som
upplevs som trivsamt varierar med en persons kultur, värderingar
och livsstil. Verksamheten behöver därför skapa förutsättningar för
var och en att vilja och kunna äta.

2.2.1 Den sociala måltidsmiljön

Hur den äldre blir bemött före, under och efter måltiden, vilken
attityd och servicegrad personalen har, påverkar upplevelsen av
måltiden. Måltidsetikett, det vill säga hur man ska bete sig vid
måltiden, baseras på normer och värderingar och kan skilja mellan
generationer och kulturer. Det är alltid omsorgstagarens normer och
värderingar som bör vara utgångspunkten. En viktig faktor för att en
måltid ska upplevas som trivsam är den får ta tid. En lugn och
stressfri miljö kan underlätta ätandet och därmed minska risken för
undernäring. Måltider speglar vår kultur och utgör ofta en viktig del i
firandet av stora högtider. Både boende och personal kan komma
från olika matkulturer med olika sätt att fira högtider på. Att ta reda
på vilka traditioner som är betydelsefulla för var och en, och även ta
chansen att skapa nya traditioner, är ett sätt att skapa gemenskap
och sammanhang.

2.2.2 Äta i gemenskap med andra

Även om det kan medföra att man får göra avkall på egna
preferenser om hur måltiden ska vara, föredrar de flesta en måltid i
gemenskap hellre än på egen hand. Generellt medför det också att
man får i sig mer mat jämfört med om man äter ensam. De flesta
föredrar dock en viss stabilitet i vilka som sitter runt bordet, och att
äta i mindre rum med färre personer. Detta är särskilt viktigt för personer med nedsatt hörsel eller demensproblematik. Hos personer med
demenssjukdom är förmågan att äta ofta påverkad. Trots det kan många med demens
känna gemenskap långt fram i sjukdomsförloppet. Demensproblematik eller
sväljsvårigheter, så kallad dysfagi, som medför ett bordsskick som inte följer socialt
vedertagna mönster, kan inverka störande på bordsgrannar eller skapa skamkänslor
som gör att personen hellre äter i ensamhet. Även om måltiden har en betydelsefull
social roll är det viktigt att inte tvinga någon att äta tillsammans med andra. Det bör
därför finnas möjlighet att välja bort sällskap för de personer som hellre äter
ensamma.

2.2.3 Karottservering främjar delaktighet

Karottservering, det vill säga att servera ur serveringsfat på bordet, främjar
valmöjlighet, samtal och interaktioner vid bordet, till exempel att man hjälper varandra
och skickar mat sinsemellan. Karottservering gör det enkelt att styra egen
portionsstorlek och att fylla på mer mat under måltidens gång. Om det inte är möjligt
att servera måltiden på detta sätt kan ofta någon eller några komponenter eller
tillbehör finnas på matbordet, till exempel potatis eller lingonsylt. Serveras maten
färdigupplagd på tallrik är det viktigt att det ser aptitligt ut och presenteras på ett bra
sätt. En alltför stor portion kan verka motbjudande för en person med liten aptit.

2.2.4 Den fysiska måltidsmiljön

En välkomnande, vacker och lugn miljö ger en trivsam inramning åt måltiden.
Upplevelsen förmedlas av både färg, ljud, ljus och temperatur, men även av möbler,
textilier och dukning vid måltiden. Ofta går det att med hjälp av växter, skärmar och
bra belysning avgränsa matplatsen så att den känns trivsam. En behaglig temperatur är
också viktig. Utgångspunkten vid utformning av måltidsmiljön bör vara att den ska
främja den äldres egna förmågor. Personer med demenssjukdomar behöver ofta fasta
rutiner för att känna trygghet och förstå situationen. Forskning visar att det till
exempel kan hjälpa en demenssjuk person om bordet dukas på samma sätt varje dag,
för att skapa en minnesbild som talar om att ”snart är det mat”.

Ljud och ljus
Ljudmiljön påverkar måltidsupplevelsen. Därför är det bra att störande ljud från till
exempel diskmaskin och porslinsslammer undviks och att radio och TV är avstängda
under måltiden. För att skapa en tystare måltidsmiljö finns ett stort utbud av
ljuddämpande bord, tyger eller andra bullerdämpande material som kan sättas i tak, på
väggar, under bord och stolsben. Ett filttyg under bordsduken minskar också effektivt
slamret från tallrikar och bestick. Växter och avskärmningar mellan borden minskar
sorlet och ökar möjligheten att höra vad bordsgrannen säger. Vissa studier visar på ökad trivsel och ökat matintag med rätt vald bakgrundsmusik, men det finns även
studier som visat på minskad trivsel med bakgrundsmusik. Därför behöver ljudmiljön
anpassas efter individernas önskemål. Belysning är en viktig faktor för att skapa en
trivsam miljö. Generellt behöver äldre personer mycket ljus och vill ha väl belysta
rum. Bra och bländfri belysning vid matbordet behövs för att kunna urskilja maten på
tallriken.

Dukning och dekorationer
Utöver en bra belysning kan kontraster mellan ljusa och mörka färger användas för att
göra maten och dukningen tydlig för personer med nedsatt syn. Detta kan även
underlätta för personer med demens. Kontrasterande färger kan användas för både
mattallrik, tallrik-duk, duk-servett med mera. Vatten kan serveras i färgade glas för att
synas bättre. Fin duk, tända ljus, färgade servetter och blommor kan bidra till trivseln.
Generellt bör dock miljöer där personer med demens vistas hållas fria från alltför
mycket dekorationer och mönstrade textilier. Enfärgade gardiner, dukar och
bordstabletter är ofta att föredra. En större servett/handduk i knät eller innanför
kragen kan räcka för att skydda kläderna under måltiden om inte den ätande själv ber
om ett större klädskydd/ haklapp. Tänk gärna på att vid dukning skilja mellan vardag
och helg.

Sittställning och hjälpmedel
Att kunna fortsätta äta själva trots begränsningar i den kognitiva eller fysiska förmågan
kan ha stor betydelse för individens upplevelse av värdighet och livskvalitet. Med rätt
stöd kan detta underlättas. En bra sittställning är viktig för att kunna tugga och svälja.
Sittställningen kan också påverka hur länge man orkar sitta till bords och hur många
gånger man orkar föra handen till munnen. Personer som sitter i rullstol bör, när det
är möjligt, få flytta över till en vanlig stol under måltiden. Förutom att underlätta
ätandet kan det bidra till en känsla av värdighet och samhörighet med bordsgrannarna.
Det finns även många olika typer av hjälpmedel som kan underlätta ätandet,
exempelvis anpassade tallrikar, bestick, glas och muggar samt anti-glidmattor under
tallriken. Det kan också vara lättare att helt enkelt äta med fingrarna och måltiden bör
arrangeras så att det är möjligt, om behov finns. Att dricka med sugrör kan underlätta
vid vissa former av besvär. Naturligtvis måste matens konsistens anpassas efter varje
persons förmåga att tugga och svälja.

2.3 Näringsriktig

Hos sköra äldre är måltidernas betydelse för att bevara god
livskvalitet och funktionsförmåga högre prioriterad än betydelsen av
att förebygga övervikt och livsstilsrelaterade sjukdomar. Att täcka
behovet av energi och näring är nödvändigt för att bevara hälsa och
funktionsförmåga, förebygga sjukdom, fallolyckor, trycksår och
depression och för att medicinsk behandling ska ge bästa effekt. En
förutsättning för att maten ska göra nytta är att den äts upp. Därför
är det viktigare att maten är god och lockar aptiten än att den
exakt uppfyller näringsrekommendationerna.

2.3.1 Ålder och sjukdom ökar risken för undernäring

Ätsvårigheter och undernäring är den största näringsmässiga
utmaningen inom äldreomsorgen. Trots att energibehovet ofta
minskar med ökad ålder är det vanligt att äldre får i sig för lite energi,
ofta på grund av minskad aptit. Förändringar i smakupplevelser,
kroppens mättnadsreglering, olika sjukdomar, läkemedelsbiverkningar, försämrad munhälsa, trötthet och depression är några orsaker till aptitlöshet. Vid infektion och vissa sjukdomar ökar energibehovet, vilket ytterligare ökar risken för undernäring. Övervikt och fetma förekommer också, ibland i kombination med undernäring eller risk för undernäring. I många fall behöver energi och näringsbehovet utredas på individnivå för att verksamheten ska kunna ge bästa stöd utifrån den äldres egna preferenser och önskemål.

Måltider av hög kvalitet, utifrån Livsmedelsverkets riktlinjer, bör utgöra grunden för alla omsorgstagare. I de fall vanliga måltider och anpassningar av dessa inte räcker för ett gott näringstillstånd kan dock ytterligare nutritionsbehandling behövas, i olika utsträckning.
Detta illustreras överskådligt i figur 4. Målsättningen bör vara att göra
insatser så långt ner i pyramiden som möjligt. I alla led bör anpassningar göras utifrån personliga preferenser, samt hänsyn tas till eventuella sväljsvårigheter, allergi och dylikt. Livsmedelsverket ansvarar för riktlinjer kring måltidskvalitet och Socialstyrelsen för individuell nutritionsbehandling för att förebygga och behandla undernäring samt vid specifika sjukdomstillstånd.

2.3.2 Måltider som täcker äldres behov av energi och näring

Hälsosamma matvanor inkluderar grönsaker, baljväxter och frukt, fullkornsprodukter, mjölkprodukter, kött, fisk, skaldjur och växtbaserade oljor. Inom äldreomsorgen bör detta vara en utgångspunkt, men tyngdpunkten bör vara att mat och dryck ska ge ett tillräckligt energi och proteinintag. Protein är ett kritiskt näringsämne för att bevara
muskelmassa, för immunförsvaret, sårläkning och rehabilitering. Varje måltid, inklusive mellanmålen, bör därför innehålla bra proteinkällor.

2.3.3 Små kraftfulla måltider med mycket energi och protein

I äldreomsorgen behöver portionerna vara små men energi- och näringstäta –
kraftfulla. Det innebär att andelen kolhydrater hålls nere och andelen protein och fett
ökas.
För att komponera en måltid som ger bra balans av näring och energi i praktiken kan
Tallriksmodellen användas. Den traditionella Tallriksmodellen behöver dock anpassas
för äldre som äter mindre portioner, se figuren nedan. En mindre men mer kraftfull
måltid skapas genom att mängden proteinrik mat som kött, fisk, ägg eller baljväxter
behålls, medan delarna med grönsaker, rotfrukter, frukt samt potatis, ris och
spannmålsprodukter minskas. Dessutom bör extra fett tillsättas. Även drycken är en
viktig del av måltiden. Den kan bidra med energi och näring utan att ge så stor
mättnad.

2.3.4 Många måltider jämnt fördelade över dygnet

Måltidsordningen, det vill säga hur måltiderna fördelas över dygnet, är viktig för att
täcka behovet av energi och näringsämnen. Vanligtvis bidrar två huvudmål, det vill
säga lagade måltider, tillsammans med knappt hälften av energi- och näringsbehovet
över en dag. Mellanmålen har därför minst lika stor betydelse som huvudmålen.
Måltiderna bör fördelas under en stor del av dygnet, vanligtvis som frukost
(morgonmål), lunch (mitt på dagen), middag (kvällsmål), och minst tre mellanmål. Ju
mindre portioner den äldre orkar äta desto fler små energi- och näringstäta måltider
behövs. Nattfastan, det vill säga tiden mellan sista måltiden på kvällen och den första
på morgonen, bör inte överskrida elva timmar. I praktiken innebär detta att
omsorgspersonal behöver ha tillgång till lämpliga mellanmål och drycker dygnet runt.
Många små måltider ställer högre krav på god munhygien, för att minska risken för
karies och andra tandproblem.

2.3.5 Viktigt med vätska

Vätskebehovet varierar beroende på livsstil och hälsotillstånd. I normala fall behövs
ungefär 1–1,5 liter dryck varje dag, utöver den vätska maten bidrar med.
Vätskeregleringen och förmågan att känna törst fungerar sämre med stigande ålder.
Det är inte heller ovanligt att äldre medvetet dricker mindre för att slippa gå så ofta på
toaletten eller av rädsla för urinläckage. Äldre personer drabbas lättare av uttorkning. I
samband med sjukdom förekommer ofta uttorkning och undernäring i kombination.
Många äldre, i synnerhet de med nedsatt aptit, kan ha svårt att dricka mycket åt
gången. Därför är det bra att fördela drycken över dagen, till exempel i samband med
måltid, tandborstning och läkemedelsintag. Frukter och grönsaker innehåller mycket
vätska, men även såser och soppor kan vara värdefulla bidrag.

2.3.6 Fysisk aktivitet för välbefinnande och funktionsförmåga

2.3.7 Anpassad konsistens på maten

2.4 Integrerad

Måltiderna är en av grundstenarna i äldreomsorgens verksamhet och
bör utgöra en integrerad del av både vården och omsorgen av den
äldre. Ett tillräckligt intag av energi och näring är en förutsättning för
hälsa och för att många medicinska behandlingar ska ha effekt.
Måltiderna är också ett verktyg för att skapa sociala sammanhang och
bryta ensamhet. Måltiderna ger tillfällen att skapa trygghet och bygga
relationer och kan bidra till en aktiv och meningsfull tillvaro i
gemenskap med andra.

Socialstyrelsen har tagit fram följande kvalitetskriterier för att följa
upp den enskildes inflytande över sin måltidssituation:

• Den enskilde upplever själv att hon eller han har inflytande
  över måltidssituationen.
• Den enskilde ges möjlighet att påverka måltidernas tidpunkt.
• Den enskilde ges möjlighet att påverka måltidsmiljön.
• Möjlighet att påverka vilka maträtter och mellanmål samt vilken dryck som serveras och finns tillgänglig utifrån individuella kostvanor, traditioner och önskemål.
• Personalen uppmärksammar och möter individuella behov i
  måltidssituationen.
• Måltidssituationen är hemlik och den enskilde får det stöd hon eller han behöver.

2.4.1 Måltidsråd/Matråd

Att starta ett matråd kan vara ett bra sätt att stärka samverkan mellan
berörda personalgrupper och omsorgstagare. Genom matrådet kan
alla få möjlighet att påverka maten och måltidsmiljön, till exempel
genom att ge förslag på hur matsedeln ska se ut eller hur man kan
göra det lugnt och trivsamt vid måltiderna. På matrådsmötet
diskuteras kvalitén på maten och måltidsmiljön.

Medverkande är måltidspersonal, kostchef, kostombud och enhetschefer för särskilda
boenden. Matråd ska ske minst två gånger per år. Sammankallande till matrådet är
kostchefen. Minnesanteckning ska föras vid varje möte av medverkande chefer och
skickas ut till samtliga som deltagit. Inför varje matråd är det viktigt att
kostombud/enhetschefer har ett förmöte med boende för att föra fram deras
önskemål.

2.4.2 Måltidskedjan – organisation och samverkan

Måltidernas utformning är ett resultat av samverkan mellan många olika yrkesgrupper.
Det handlar om de som:

• ansvarar för att planera måltider och menyer
• lagar maten
• direkt ansvarar för individens omvårdnad och omsorg
• kan bedöma näringstillstånd och behov.

I praktiken inkluderar detta exempelvis medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS),
biståndshandläggare, kostchef, måltidspersonal, enhetschefer, undersköterska,
sjuksköterska, läkare, logoped, arbetsterapeut och tandvårdens professioner.

Organisationen kan liknas vid en måltidskedja där varje länk har betydelse och där
samverkan är nödvändig på alla nivåer. Måltidskedjan, se figur 3, skapar ett flöde av
information om den äldres behov och önskemål kring mat och måltider. I denna
måltidskedja behöver detaljerade rutiner finnas för vem som gör vad, och hur
information ska överföras mellan berörda enheter och yrkesgrupper. Tydliga och
detaljerade rutiner och dokumentation underlättar också för ny personal och vikarier
att kunna genomföra måltiderna med tillfredsställande kvalitet, även om de ännu inte
lärt känna den äldre.

Identifikation
Att ta reda på den äldres behov och önskemål kring mat och måltider är grunden för
måltidsarbetet. Det handlar om att ta reda på individens preferenser, vanor och
måltidshistoria såväl som energi- och näringsbehov, eventuella ätsvårigheter, allergi
och överkänslighet. Det görs formellt vid en biståndsbedömning eller som en
vårdinsats, men det kan också göras av personal i omsorgens dagliga arbete, den som
ska laga maten eller initieras av omsorgstagaren själv eller anhörig. Ibland kan
riskbedömningar för exempelvis undernäring vara motiverade.

Dokumentation
Informationen och planerade insatser dokumenteras genom exempelvis
biståndsbeslut, genomförandeplaner och beställningsunderlag. Genomförandeplanen
bör inkludera information om vem som ansvarar för vad vid dygnets alla måltider.

Lokala rutiner säkerställer att tillräckligt med mat äts samt hur mat- och
måltidsinsatserna följs upp. Informationsöverföring säkerställer att dokumentationen
kring den äldres behov och önskemål finns till hands för alla som arbetar nära
omsorgstagaren, även vikarier. Det kan innehålla information om önskemål kring olika
maträtter eller drycker för dygnets olika måltider, när, var och hur omsorgstagaren vill
bli serverad, allergener personen inte tål, morgon- och kvällsvanor, eventuell berikning
vid serveringen eller behov av stöd och sällskap under måltiden. Även vardagliga
instruktioner, som att personen vill ha två sockerbitar i kaffet, skivad frukt i filen och
kokt ägg till frukost bör finnas med. För att undvika att fastna i ett standardmönster
behöver dokumentationen uppdateras med jämna mellanrum i samråd med hälso- och
sjukvårdspersonal.

Måltid
För att måltiden ska ge meningsfull social samvaro, stimulera aptit
och täcka energi- och näringsbehov krävs rätt förutsättningar, både
för personalen och för den äldre själv.
Verksamheten kan kvalitets-säkra måltidsarbetet genom tydliga rutiner och
arbetsbeskrivningar för olika yrkesgrupper. Det inkluderar var, när och hur
måltiden utformas och serveras, måltidernas fördelning över dygnet,
begränsning av nattfastan, ätstödjande åtgärder, personalens roll vid
måltiderna och hur den äldre kan göras delaktig. Det behövs även
rutiner för meny- och receptplanering, smaksättning, specialkost
beredning och tillagning av olika måltider och komponenter,
märkning, distribution, förvaring och tillgänglighet av mellanmål.

Uppföljning och återkoppling
Det behövs rutiner för hur, när och vem som regelbundet följer upp
förändringar i omsorgstagarens aptit och vikt, samt om personen
upplevs nedstämd eller uttrycker ändrade behov och önskemål.
Det kan visa sig som halväten mattallrik, kläder som sitter lösare men också vara
direkta synpunkter och önskemål från den äldre. Informationen behöver
dokumenteras och vidarebefordras till exempelvis sjuksköterska eller annan berörd
profession för direkta åtgärder, eventuell journalföring och vidare utredning. En fungerande rutin behövs också för att följa upp hur matgästerna uppfattar måltiderna
och hur detta ska återkopplas till de yrkesgrupper i kedjan som berörs, exempelvis de
som planerar och lagar maten. Detta kräver ett respektfullt, empatiskt och lyhört
förhållningssätt. Informationen kring individuella behov och önskemål behöver också
föras vidare från hemtjänst till särskilt boende när en person flyttar.

Löpande återkoppling om hur olika maträtter uppskattas kan göras genom att menyer
med dagliga noteringar återförs till köket. Övergripande utvärderingar av måltidernas
kvalitet kan exempelvis göras genom så kallade måltidsobservationer.

2.5 Miljösmart

Varje dag serveras drygt tre miljoner måltider inom offentlig
sektor. Vad som köps in och serveras där har alltså stor betydelse
för såväl matgästerna som för miljön, djuren och livsmedelsproducenterna. När det gäller äldreomsorgens måltider är det allra viktigaste att bemöta de äldre på ett respektfullt sätt och att den mat som serveras är mat som de tycker om och är vana vid.

Inom äldreomsorgen kan ett minskat matsvinn vara en särskilt viktig insats för att minska miljöbelastning från maten och som i bästa fall leder till att den viktiga maten istället hamnar i magen. Andra viktiga insatser är till exempel att göra miljösmarta livsmedelsval, i möjligaste mån samordna transporter till och från köket, att minska energianvändningen i köket och att källsortera avfall. En del mat har stor påverkan på miljön, en del har mindre.
Generellt är det bra att öka mängden vegetabilier och minska mängden animaliska livsmedel, det minskar belastningen på miljön. Genom att köpa in kött och fisk med omsorg om miljön och djurskydd, servera baljväxter, välja lagringsdugliga frukter och grönsaker och livsmedel som odlats med mindre mängd växtskyddsmedel kan den negativa miljöpåverkan från måltiderna minskas.
Säters kommun ska verka för öppna landskap, en levande landsbygd och en hög självförsörjningsgrad i Sverige. Detta görs genom upphandlingar som möjliggör och främjar närproducerade livsmedel och lokala livsmedelsproducenter.
En strävan bör vara att välja svenska livsmedel i första hand bland de livsmedel som är upphandlade, under förutsättning att livsmedlet har de egenskaper som krävs och att det är ekonomiskt hållbart.

2.5.1 Säsongsanpassade livsmedel

Livsmedel ska användas när de är som bäst och därför bör merparten av de färska
grönsakerna och frukten anpassas efter säsong. Känsliga frukter, grönsaker och bär
som transporteras med flyg eller långa kyltransporter har större klimatpåverkan och
bör i möjligaste mån undvikas.

2.5.2 Miljömärkt fisk

Fisk och skaldjur är till stora delar en vild resurs och vissa arter hotas av utfiskning.
Det finns även fiskemetoder och odlingar som kan skada miljön. Därför är det viktigt
att välja fisk och skaldjur som kommer från stabila bestånd och är fiskade eller odlade
på ett skonsamt sätt. När fisk serveras i äldreomsorgen ska den vara miljömärkt.

2.5.3 Minska energianvändningen i köket

I möjligaste mån samordna transporter och efterfråga fossilfria transportmedel. Sträva
efter minskad användning av el, vatten, engångsartiklar som inte går att återvinna samt
att källsortera avfall, ska vara en naturlig del av arbetet runt måltiderna.

2.5.4 Matsvinn

För att kunna minska matsvinnet ska måltidspersonal och omsorgspersonal ha en bra
kommunikation. Omsorgspersonalen ansvarar för att rapportera till köket när någon
boende är frånvarande vid lunch eller middag. För att förhindra att mat slängs i
onödan ska mängden mat som tillagas anpassas efter matgästernas behov.
Lunch och middag som köket levererar varje dag täcker 50% av dagsbehovet,
resterande måltider som frukost, mellanmål och kvällsmål sköter omsorgspersonalen
själva. Även vid dessa måltider är det viktigt att uppmärksamma så att inget onödigt
svinn förekommer. Viktigt forum för att diskutera lämpliga mängder mat till
respektive avdelning är på matråden. Viktigt är även att följa råden i bilden nedan
innan maten blir till svinn; lukta, smaka och se på maten!

2.6 Säker

All mat som serveras inom äldreomsorgen ska vara säker att äta. De
äldre ska känna sig trygga och inte bli sjuka av maten. När man blir
äldre försämras immunförsvaret och många äldre är därför extra
känsliga för matförgiftning. Det kräver särskild noggrannhet av
den/de som lagar, serverar och hanterar mat. Det viktigaste är att
se till att maten inte förorenas med virus och bakterier och att den
håller rätt temperatur vid tillagning, transport och förvaring.
Det är även viktigt att all personalen har kunskap om
livsmedelssäkerhet och det ska finnas rutiner för hur faror ska
hanteras, förebyggas och åtgärdas. Det gäller även då
omsorgstagarna hjälper till med mat- och måltidsförberedelser. Det
behövs särskilda rutiner för att säkerställa att omsorgstagare med
allergi och överkänslighet inte blir sjuka av maten.

2.6.1 Följsamhet till livsmedelslagstiftning

Den som tillagar och serverar mat åt andra ansvarar enligt livsmedelslagen för att maten är säker och att korrekt information ges till matgästen. I ansvaret ingår att avsätta resurser så att berörd personal kan utveckla sin kompetens och att följa upp att verksamheten lever upp till regler och rutiner.
I verksamheter där vård- och omsorgsarbete kombineras med
livsmedelshantering är det extra viktigt med hygienen.

2.6.2 Hygienrutiner

Följande hygienrutiner är viktiga att följa för den som hanterar mat både i ett litet
hushåll och i storkök:

• Hantera aldrig mat åt andra i samband med magsjuka, ont i halsen eller med sår på händerna.
• Använd separat skyddsklädsel, till exempel förkläde, som bara används vid matlagning men inte vid hjälp med personlig hygien eller städning.
• Bär inte armbandsur, ringar eller andra smycken på händer eller armar.
• Tvätta händerna noga och ofta – alltid före matlagning, mellan olika arbetsmoment i köket, efter toalettbesök eller vårdrelaterade uppgifter.
• Hantera olika slags råvaror åtskilda från varandra.
• Knivar och skärbrädor som använts ska diskas noggrant efteråt.
• Använd gärna olika skärbrädor till olika livsmedel.
• Se till att den kalla maten är kall och den varma hålls tillräckligt varm (minst +60 °C). De flesta bakterier växer till som bäst i rumstemperatur

2.6.3 Äldre i avdelningsköket

Det finns ingenting i lagstiftningen som hindrar att omsorgstagarna deltar i matlagning, men det är förstås viktigt att det finns tydliga rutiner och system även för detta. Samma krav gäller för den äldre som hjälper till i köket som för den ordinarie personalen vad gäller exempelvis hygien och kläder.
Alla inblandade behöver veta vad som gäller och vad som krävs för att maten ska vara säker. Mer information om vad man behöver tänka på när omsorgstagare deltar i köket finns på Livsmedelsverkets webbplats.

2.6.4 Specialkost – allergi och annan överkänslighet

Omsorgstagare med allergi, celiaki (glutenintolerans) eller annan överkänslighet har rätt till mat som de säkert kan äta utan att riskera att bli sjuka. Att vara allergisk eller intolerant mot mat innebär att man inte tål mat som de flesta andra kan äta. Det ämne som kroppen reagerar på benämns ofta allergen.

2.6.5 Rutiner kring allergi och överkänslighet

Verksamheten ska ha rutiner för att omsorgstagare med behov av specialkost får rätt mat. Det är viktigt att alla som arbetar med måltiderna till äldre med allergi och överkänslighet har kompetens på området och fortbildas regelbundet. Personer med särskilda behov har samma rätt till positiva måltidsupplevelser som alla andra runt bordet. Vid en måltid hanteras ofta många allergena ingredienser som kan orsaka överkänslighet eller allergi, till exempel mjölk, ägg, fisk, spannmål och nötter. Dessa allergener kan ge allvarliga reaktioner vid små mängder. Den allra vanligaste orsaken till att någon reagerar på allergen i maten är att något går fel vid serveringen. Det kan också bero på att sammansatta ingredienser innehåller det personen inte tål eller att redskap inte har varit rena och att maten därför har kontaminerats med allergenet.

Om specialkosten ger upphov till en allergisk reaktion ska verksamhetsansvarig informera kommunens livsmedelsinspektör som ansvarar för kontrollen av verksamhetens kök. Rapporteringen är till för att utreda orsaker, förbättra rutiner och undvika att det händer igen.

2.6.6 Mottagande av färsk frukt och grönt från privatpersoner

Färsk frukt, bär, grönsaker, svamp mm får inte tas emot från privatpersoner. Detta på
grund av att vi inte kan garantera spårbarhet som vi är skyldiga till att redovisa enligt
livsmedelslagen.

2.6.7 Risker förknippade med vissa livsmedel

Vissa livsmedel bör man vara extra försiktig med till äldre, eftersom de kan innehålla skadliga virus, bakterier eller andra skadliga ämnen.

Listeria monocytogenes i kyld ätfärdig mat och ostar
Listeria monocytogenes är en bakterie som kan finnas i vissa ätfärdiga kylvaror, till exempel vakuumförpackad gravad lax. Risken att smittas är liten, men vid infektion kan bakterien orsaka mycket allvarliga symtom, som blodförgiftning, hjärnhinneinflammation och i värsta fall dödsfall. Äldre har nedsatt immunförsvar och är därför mer mottagliga för listeriainfektion än andra.
Till skillnad från de flesta andra bakterier kan listeria föröka sig i kylskåpstemperatur och i frånvaro av syre, till exempel i vakuumförpackningar och förpackningar med skyddande atmosfär. Den förökar sig dock hälften så snabbt i 4 °C jämfört med 8 °C.
I frysen förökar den sig inte alls. Störst risk utgör kylvaror med lång hållbarhetstid som förvaras flera veckor i kylskåp och sedan äts utan att först värmas upp.
Måltidsverksamheter som lagar och serverar mat behöver ha rutiner för att minimera
risken för listeria.

Skivat köttpålägg, till exempel kokt medvurst och rökt skinka: Kolla
förpackningsdatum. Ät produkten senast en vecka efter förpackningsdag. Skivat
köttpålägg kan ätas senare om det upphettats till rykande het i en tillagad rätt. Salami,
rökt medvurst och lufttorkad skinka kan ätas under hela hållbarhetstiden.

Ät/drick inte:

• Undvik helt opastöriserad mjölk eller färskost gjord på opastöriserad mjölk.
  Undvik också mögel- och kittost även om den är gjord på pastöriserad mjölk,
  till exempel brie, gorgonzola, chèvre, eftersom dessa ostar också kan innehålla listeria.
• Undvik kalla förpackade sallader, smörgåsar och röror som innehåller
  rökt/gravad fisk, mögel- och kittost eller chark.

Ostar som kan ätas:

• Alla slags hårdostar, även av opastöriserad mjölk, färskostar i ask och smältost
  på tub.

Virus i frysta bär
Utländska frysta bär, främst hallon, kan vara förorenade med norovirus som orsakar
vinterkräksjukan. Bären kan också vara förorenade med hepatit A, men det är
ovanligare. Äldre och andra personer med nedsatt immunförsvar riskerar att bli
allvarligt sjuka av sådana infektioner. För att bären ska vara säkra behöver de kokas i
en minut, då dör eventuella virus. Personalen ska följa rutinen att koka bären vid
tillagning av desserter smoothies och dylikt.

Vätecyanid i linfrön
Linfrön innehåller ämnen som kan bilda giftet vätecyanid. Det går bra att äta 1–2
matskedar hela linfrön per dag för vuxna. Däremot bör krossade eller malda linfrön
bara ätas om de har upphettats tillsammans med vätska, då försvinner en del
vätecyanid. Vuxna kan äta högst 1 matsked sådana linfrön per dag, i exempelvis gröt
eller bröd.

Salmonella i råa ägg
Råa ägg används ibland som protein- och näringsberikning i exempelvis smoothies
och efterrätter. Ägg från Norden innehåller mycket sällan salmonella. Var alltid
noggrann med att ta reda på äggens ursprung om råa ägg används.

Konsistensanpassning av mat medför ökad risk för tillväxt av mikroorganismer
Finfördelning av mat, till exempel när den hackas, mals eller pureas, medför risk för
tillväxt av mikroorganismer. Det är därför viktigt att personalen är extra noga med
hygienen och varmhållningstemperaturen i samband med denna hantering. Mat med
gelékonsistens som innehåller kött och fisk är ett utmärkt medium för tillväxt av
mikroorganismer och genomgår inte någon värmebehandling före servering som kan
döda bakterierna. Därför är god hygien och rätt förvaringstemperatur extra viktigt när
mat med gelékonsistens hanteras.

2.6.8 Beredskap och säkerhet

Offentliga måltider har en betydande roll i Sveriges krisberedskap. Tillgång på mat
och dricksvatten är en kritisk resurs. Det ansvar som kommuner och regioner har
för medborgarna i vardagen gäller även vid kris. Det kallas för ansvarsprincipen.
Den som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden har
motsvarande ansvar vid störningar i samhället. I ansvaret ligger även att samordna
arbetet och samverka med andra aktörer så att samhällets samlade resurser
tillvaratas på bästa sätt och används effektivt.

De särskilda boendena är ur ett beredskapsperspektiv en extra känslig verksamhet.
Det kan handla om otjänligt vatten, brand, smittor eller väderförhållanden som gör att
verksamhetens ordinarie förhållande för måltider inte fungerar.

Varje år genomförs övningar för att klara av olika krissituationer inom de särskilda
boendena.

Särskilda boende ska bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete där verksamheten
kontinuerligt planeras, följs upp och utvecklas. I praktiken innebär det att ha tydliga
rutiner för att arbeta med frågorna Var är vi? Vart ska vi? Hur gör vi? Hur blev det?
Forumet för att genomföra uppföljningen är i matråden. Matråd ska genomföras två
gånger per år á två timmar per tillfälle. De som ingår i matrådet är: boendenas
kostombud, enhetschefer, MAS, kostchef och köksansvarig på produktionsköket.