Lex Maria anmälan om läkemedelshantering

Säters kommun har gjort en Lex Maria-anmälan till tillsynsmyndigheten IVO.

Anmälan gäller att en patient inte fått läkemedel som varit ordinerade.

Säters kommuns utredning visar att patienten haft ordinerade läkemedel både i dospåse (färdigförpackad påse med flera läkemedel) och utanför dospåse. Det är läkemedlen utanför dospåsen som inte getts enligt ordination.

Ansvarig sjuksköterska har av misstag inte lagt in läkemedlet utanför dospåse i systemet för digital signering. Detta, kombinerat med att vård- och omsorgspersonal inte kontrollerat patientens läkemedelslista mot vad som fanns inlagt i det digitala signeringssystemet har lett till att patienten under flera månader inte fått sitt ordinerade läkemedel.

– Vi kan konstatera att våra rutiner inte följts full ut. Det går inte att fastställa hur den uteblivna läkemedelsbehandlingen påverkat patienten fortsatta sjukdomsförlopp, säger Emma Montén, medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Säters kommun.

– Att patienten inte fått full läkemedelsbehandling bedömer jag har inneburit en risk för försämring och kan också vara en bidragande orsak till att patienten drabbats av en bestående skada.

Säters kommun ser allvarligt på det som inträffat.

– Våra rutiner ska följas. Vi har nu påbörjat ett arbete för att säkerställa att samtliga medarbetare förstår rutinen, varför den finns och vilka konsekvenser det får att inte upprätthålla den, säger Emma Montén.

– Vi beklagar det inträffade och har en pågående dialog med den drabbade.