Anmälan enligt patientsäkerhetslagen
Säters kommun har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt patientsäkerhetslagen. Anmälan gäller flera vårdskador i form av trycksår som skulle kunnat undvikits. Det är boende på Prästgärdet, särskilt boende för äldre, som drabbats, under perioden 1 december 2024 – 1 december 2025.
– Vid en intern kartläggning framkom att under olika tillfällen, under den samlade tidsperioden av ett år, hade sex patienter utvecklat trycksår under sin vistelse på boendet, säger Emma Montén, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), Säters kommun
– Trycksåren varierade i allvarlighetsgrad. I samtliga fall bedömer vi att det inte behövt bli några trycksår. Trycksåren har gjort att de drabbade personerna lidit och behövt vård som de annars inte behövt. Samtliga drabbade har fått god vård i samband med att personal konstaterat tryckskador, men då har skadan redan varit skedd.
En utredning har genomförts av ett team bestående av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), verksamhetschefer, enhetschef och legitimerad personal.
Utredningen visar bland annat brister i avvikelsehantering, bristande kompetens kring omvårdnad, brist på förebyggande åtgärder och hantering av hjälpmedel, bristande följsamhet till ordinationer, bristande dokumentation och samverkan mellan yrkesgrupper.
– Vi har även konstaterat att det funnits bristande kontinuitet, ledarskap och att det saknats vissa lokala rutiner, säger Emma Montén.
En handlingsplan har tagits fram med både kortsiktiga och långsiktiga åtgärder som ska stärka patientsäkerheten, förbättra rutiner och säkerställa att liknande händelser inte inträffar igen. Arbetet följs upp löpande av MAS.
Berörda patienter och deras närstående har fått information om vad som hänt och om vilka åtgärder som vidtagits och planeras framåt.
– Vi vill verkligen be om ursäkt till de drabbade, säger Inga-Lill Frank, sektorchef, sociala sektorn.
– Vi förstår också att andra än de drabbade kan känna sig oroliga, både boende och anhöriga. De boende pratar personalen med. De och deras anhöriga kan alltid vända sig till cheferna på Prästgärdet, eller till Emma Montén som är medicinskt ansvarig sjuksköterska.